document.write("<form method=\"post\" action=\"https://ymlp.com/subscribe.php?id=gjhemswgmguq\">\n<table border=\"0\" align=\"center\" cellspacing=\"0\" cellpadding=\"5\">\n<tr><td colspan=\"2\"><font size=\"2\" face=\"verdana,geneva\">Veuillez saisir votre adresse e-mail<br />pour recevoir notre newsletter!</font></td></tr>\n<tr><td valign=\"top\"><font size=\"2\" face=\"verdana,geneva\">Adresse e-mail:</font></td><td valign=\"top\"><input type=\"text\" name=\"YMP0\" size=\"20\" /></td></tr>\n<tr><td colspan=\"2\"><font size=\"2\" face=\"verdana,geneva\">Sélectionnez vos centres d\'intérêt:</font></td></tr>\n<tr><td><font size=\"2\" face=\"verdana,geneva\">FR Réduit:</font></td><td><input type=\"checkbox\" name=\"CAT108\" value=\"1\"></td></tr>\n<tr><td colspan=\"2\"><input type=\"submit\" value=\"Envoyer\"  />&nbsp;</td></tr>\n</table>\n</form>\n");