document.write("<form method=\"post\" action=\"https://ymlp.com/subscribe.php?id=gmquwujgmgj\">\n<table border=\"0\" align=\"center\" cellspacing=\"0\" cellpadding=\"5\">\n<tr><td colspan=\"2\"><font size=\"2\" face=\"verdana,geneva\">Veuillez saisir votre adresse e-mail<br />pour recevoir notre newsletter!</font></td></tr>\n<tr><td valign=\"top\"><font size=\"2\" face=\"verdana,geneva\">Courriel:</font></td><td valign=\"top\"><input type=\"text\" name=\"YMP0\" size=\"20\" /></td></tr>\n<tr><td valign=\"top\"><font size=\"2\" face=\"verdana,geneva\">Nom:</font></td><td valign=\"top\"><input type=\"text\" name=\"YMP4\" size=\"20\" /></td></tr>\n<tr><td valign=\"top\"><font size=\"2\" face=\"verdana,geneva\">Prénom:</font></td><td valign=\"top\"><input type=\"text\" name=\"YMP9\" size=\"20\" /></td></tr>\n<tr><td valign=\"top\"><font size=\"2\" face=\"verdana,geneva\">Région:</font></td><td valign=\"top\"><input type=\"checkbox\" name=\"YMP10[0]\" value=\"Amérique\" />Amérique<br /><input type=\"checkbox\" name=\"YMP10[1]\" value=\"Europe\" />Europe<br /></td></tr>\n<tr><td colspan=\"2\"><input type=\"submit\" value=\"Envoyer\"  />&nbsp;</td></tr>\n</table>\n</form>\n");