document.write("<form method=\"post\" action=\"https://ymlp.com/subscribe.php?id=gmuqjusgmgbu\">\n<table border=\"0\" align=\"center\" cellspacing=\"0\" cellpadding=\"5\">\n<tr><td colspan=\"2\"><font size=\"2\" face=\"verdana,geneva\">Veuillez saisir votre adresse e-mail<br />pour recevoir notre newsletter!</font></td></tr>\n<tr><td valign=\"top\"><font size=\"2\" face=\"verdana,geneva\">Adresse e-mail:</font></td><td valign=\"top\"><input type=\"text\" name=\"YMP0\" size=\"20\" /></td></tr>\n<tr><td valign=\"top\"><font size=\"2\" face=\"verdana,geneva\">Nom:</font></td><td valign=\"top\"><input type=\"text\" name=\"YMP5\" size=\"20\" /></td></tr>\n<tr><td valign=\"top\"><font size=\"2\" face=\"verdana,geneva\">Prénom:</font></td><td valign=\"top\"><input type=\"text\" name=\"YMP6\" size=\"20\" /></td></tr>\n<tr><td valign=\"top\"><font size=\"2\" face=\"verdana,geneva\">N° de téléphone:</font></td><td valign=\"top\"><input type=\"text\" name=\"YMP7\" size=\"20\" /></td></tr>\n<tr><td valign=\"top\"><font size=\"2\" face=\"verdana,geneva\">Intérêt:</font></td><td valign=\"top\"><input type=\"checkbox\" name=\"YMP8[0]\" value=\"Propriétaire\" />Propriétaire<br /><input type=\"checkbox\" name=\"YMP8[1]\" value=\"Investissement\" />Investissement<br /><input type=\"checkbox\" name=\"YMP8[2]\" value=\"Information\" />Information<br /></td></tr>\n<tr><td valign=\"top\"><font size=\"2\" face=\"verdana,geneva\">Questions, commentaires:</font></td><td valign=\"top\"><textarea rows=\"2\" name=\"YMP9\" cols=\"20\"></textarea></td></tr>\n<tr><td colspan=\"2\"><input type=\"submit\" value=\"Envoyer\"  />&nbsp;</td></tr>\n</table>\n</form>\n");