| Teamnaam*: |
|
| Contactpersoon - Loper |
|
| Voornaam*: |
|
| Naam*: |
|
| Bedrijf*: |
|
| Geboortedatum* (dd/mm/jjjj): |
|
| Geslacht*: |
M
V
|
| Postcode*: |
|
| E-mail adres*: |
|
| GSM*: |
|
| Deelnemer 2 - Fietser |
|
| Voornaam*: |
|
| Naam*: |
|
| Geboortedatum* (dd/mm/jjjj): |
|
| Geslacht*: |
M
V
|
| Deelnemer 3 - Loper (enkel bij trio's) |
|
| Voornaam: |
|
| Naam: |
|
| Geboortedatum (dd/mm/jjjj): |
|
| Geslacht: |
M
V
|
| Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga akkoord*: |
Gelezen
|
| Bijkomende opmerkingen: |
|
| Wenst u een factuur van uw inschrijving? |
Ja
Nee
|
|
Facturatiegegevens:
Enkel indien u een factuur wenst.
|
|
| |
